別記第２号様式（第５条関係）
不妊治療費助成事業受診等証明書
下記の者について、不妊に係る検査及び治療を実施し、これに係る医療費を下記のとおり領収したことを証明します。
　　　　年　　　　月　　　　日　　
医療機関名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
医療機関所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　
主治医氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
医療機関記入欄（主治医が記入すること）
（ふりがな）
受診者氏名
生年月日	夫	（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
	妻	（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
	
		昭和	　　　年　　　月　　　日生（　　　歳）		昭和	　　　年　　　月　　　日生（　　　歳）	
		平成			平成		
今回の治療方法	１．タイミング療法　　　２．排卵誘発法（ホルモン療法　　注射　・　内服）　　
３．人工授精
※該当する番号に○をしてください	
	１．体外受精　　　　２．顕微授精

※該当する記号（注意事項１参照）に○を付けてください【 A ・ B ・ C ・ D ・ E ・ F】
	
	男性不妊治療を行った場合は、行った手術療法を記載してください。	（精子回収の有無）
１．有　　　　２．無	
治療期間（注１）	年　　　月　　　日　　～　　　　　　年　　　月　　　日	
領収金額	[今回の治療にかかった金額合計]
一般不妊治療費（保険診療外）　　　領収金額　　　　　　　　　円

特定不妊治療費
（男性不妊治療費を除く保険適用後の自己負担額及び保険診療外の合計）
　　　　　　　　　　　　　　　　　領収金額　　　　　　　　　円

男性不妊治療費　（注２）　　　　　　領収金額　　　　　　　　　円	
　(注１)治療期間については、採卵準備又は凍結胚移植を行うための投薬開始等を行った日から治療終了日までを記載してください。ただし、主治医の治療方針に基づき、採卵準備前に男性不妊治療を行った場合は、男性不妊治療を行った日から特定不妊治療終了日までを記載してください。

(注意事項１)補助対象となる治療は次のいずれかに相当するものです
　A　新鮮胚移植を実施
　B　採卵から凍結胚移植に至る一連の治療を実施（採卵・受精後、胚を凍結し、母体の状態を整えるために１～３周期程度
の間隔をあけた後に胚移植を行なうとの当初からの治療方針に基づく一連の治療を行った場合）
　C　以前に凍結した胚による胚移植を実施
　D　体調不良等により移植のめどが立たず治療終了
　E　授精できず、または、胚の分割停止、変性、多精子授精などの異常授精等による中止
　F　採卵したが卵が得られない、または状態の良い精子が得られないため中止
　　　※採卵準備前に男性不妊治療を行なったが精子が得られない、または状態の良い精子が得られないため治療を中止した　場合も助成の対象となります。
(注意事項２)採卵に至らないケース(侵襲的治療のないもの)は助成対象となりません。

(注２)主治医の治療方針に基づき、主治医の属する医療機関以外の他の医療機関（指定を受けていない医療機関である場合を含む）で男性不妊治療を行った場合は、主治医が患者から男性不妊治療として支払った領収証の提出を受け、主治医が領収金額を記載してください。