年　　月　　日　
内　部　通　報　報　告　書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　通報対応責任者　　　　　　　　　

通報受付日	　　　　年　　月　　日	
通報番号		
対応職員		
通報媒体	面談（　　時　　分～　　時　　分）
電話（　　時　　分～　　時　　分）
手紙　・　ＦＡＸ　・　電子メール　・　ＷＥＢ	
通報者	匿名　・　実名（氏名　　　　　　　）※本人が希望した場合のみ記入	
通報内容	

緊急性の有無：　有（　　月　　日）・無
（理由）
	
通報者が希望する対応		
通報対応責任者の判断	受理　・　不受理　・　協議（　　月　　日　受理・不受理　決定）
（理由）	
特記事項