介護保険関連各種様式について

介護保険サービスを利用する場合に必要な各種申請・届出です。
窓口へお持ちしていただくか、郵送で送付をお願いします。

介護保険関連各種様式

要介護・要支援申請関連の申請書

新規、更新の要介護・要支援認定手続きに必要な申請書です。
区分変更手続きに必要な申請書です。

介護保険被保険者証等再交付申請書

介護保険被保険者証、負担限度額、負担割合証を紛失した場合の申請書です。

介護予防サービス、居宅サービス計画作成依頼申請書

介護予防サービス計画等(ケアプラン)を作成する事業所を決めたとき、または変更したときに提出する届出書です。
居宅サービス計画等(ケアプラン)を作成する事業所を決めたとき、または変更したときに提出する届出書です。

介護計画作成に係る資料提示申請書

介護サービス計画を作成するために、町の保有する要介護認定等に関する資料を請求する申請書です。

介護保険負担限度額認定申請書

生活保護受給、もしくは世帯全員が市民税非課税の方を対象に、介護保険施設長期入所またはショートステイをご利用の際の食費、居住費(滞在費)の負担を軽減するための申請書です。

社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書

低所得者で特に生計が困難な方を対象に、社会福祉法人が運営主体となっておりサービス事業所を利用している方に対して、「介護保険利用者負担1割分・食費・居住費」の利用者負担分の4分の1を軽減するための申請書です。
●電子申請を利用する場合
令和5年6月1日から要介護認定の電子申請の受付を開始しました。
電子申請のご利用には、利用者において、マイナンバーカード、ICカードリーダーなどの準備が必要になります。
※スマートフォンからの申請の場合は、ICカードリーダー機能付きであれば申請可能です。
利用手続きの詳細については、マイナポータルのぴったりサービスをご確認ください。

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